Introduction 

 

La fracture de hanche (FH), qui comprend les fractures extra et intracapsulaires, appelée aussi fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez le sujet âgé représente dans tous les pays industrialisés un problème de santé publique important. Son incidence annuelle est en France supérieure à 50 000 cas chez les femmes et 16 000 cas chez les hommes de plus de 40 ans, l’âge moyen au moment de la fracture étant de 83 ans (1). 

 

La FH est grave puisque environ 20 % des patients opérés vont présenter des complications postopératoires, 30 à 50 % auront leur autonomie fonctionnelle réduite par rapport à l’autonomie antérieure, 10 à 30 % deviendront dépendants et un quart des patients seront admis en institution dans l’année suivant la fracture. 

 

En outre, environ 10 % des malades opérés vont décéder dans le premier mois, 20 % à 6 mois, et un tiers dans l’année qui suit la fracture . 

La mortalité hospitalière tend à diminuer en France (5,4 % en 2002 vs 2,8 % en 2008), en particulier chez les plus âgés, rapportée aux progrès chirurgicaux et anesthésiques obtenus lors des dernières années (11) qui font de la France un pays de référence en termes de prise en charge hospitalière de la FH (12) 

 

Cependant, le pronostic après FH ne dépend pas seulement de la qualité de la prise en charge chirurgicale et anesthésique, la plupart des complications postopératoires et des décès n’étant pas liés à la fracture elle-même mais aux conséquences des comorbidités associées à l’âge, et qui peuvent avoir favorisé la chute, voire la fragilité osseuse (13, 14). 

 

Ainsi, l’âge, le sexe masculin, le statut fonctionnel avant la fracture (15-19) et les comorbidités, en particulier l’existence d’un syndrome démentiel patent ou méconnu jusqu’alors ou la présence d’un diabète, représentent des facteurs de risque de décès supérieurs au type de fracture et à sa prise en charge (5, 6, 13, 20-27) 

 

L’effet majeur provoqué par la fragilité du patient dans le pronostic de la FH explique que les résidents d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), qui représentent environ un tiers à un quart des patients hospitalisés pour FH (28) soient les patients dont le pronostic demeure le plus sévère (29), 80 % d’entre eux étant décédés 3 ans après une FH (30). 

 

En outre, les patients ayant une faible autonomie avant la fracture et des comorbidités, en particulier des troubles cognitifs, développent davantage de complications postopératoires  et restent plus longtemps à l’hôpital (). Ces patients vont développer davantage de complications médicales et fonctionnelles, ces facteurs de fragilité représentant les principaux facteurs de risque de réhospitalisation (32). 

 

 

La présente mise au point, présentée sous la forme d’une check-list chronologique, fait une revue de la littérature des mesures non chirurgicales ou anesthésiques qui ont montré une efficacité à améliorer le pronostic après FH et les différents types de « filières orthogériatriques » ayant montré une efficacité et une efficience pour favoriser la mise en place de tout ou partie de ces mesures. 

 

 

1. Mesures recommandées en phase préopératoire d’une fracturedehanche 

 

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1.1. Prévention des escarres 

 

Chez les résidents d’Ehpad, la mortalité après FH est accrue de 70 % en cas d’escarres ou de pneumopathie dans les 6 mois postopératoires, ceci indépendamment des facteurs de risque présents au moment de la fracture 

Après FH, l’utilisation de supports répartissant les pressions (matelas anti-escarres) réduit le risque d’escarres chez les patients à risque). L’utilisation de supports redistribuant les pressions, associée à une élévation des talons chez les patients âgés  réduit significativement le risque de développer une plaie de pression des talons après FH par rapport à des soins habituels 

 Le délai raccourci entre la fracture et le traitement chirurgical réduit aussi le risque d’escarres (37, 38). 

 

Ces données suggèrent l’intérêt d’évaluer le plus précocement possible après la FH le risque d’escarres   et d’installer le patient précocement sur un support adapté (matelas à mémoire de forme ou à pression alternative si nécessaire). Ces mesures seront d’autant plus utiles que les patients ont des signes de fragilité préopératoire (venant d’Ehpad en particulier) et d’autant que le geste chirurgical risque d’être retardé. 

 

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1.2. Dépister les troubles cognitifs et prévenir la confusion

 

Les troubles cognitifs sont des facteurs de risque importants de FH, étant inducteurs de chutes (40). Environ 40 % des patients avec FH ont des troubles cognitifs (41-44). Comme indiqué précédemment, les troubles cognitifs sont des facteurs de risque de mauvais pronostic et de mauvaise récupération fonctionnelle (45, 46). 

 

Les troubles cognitifs sont l’un des principaux facteurs de risque de confusion . 

Outre un terrain de troubles cognitifs sous-jacents, les facteurs de risque de confusion sont le grand âge, un nombre élevé de comorbidités , et la présence d’une dépression. La confusion augmente la durée de séjour, le risque de nouvelle fracture et de décès (50). 

Chez les patients présentant une confusion, la consultation gériatrique n’a pas montré d’effet significatif sur la 

sévérité et la durée de la confusion . De la même manière, les traitements (donépézil, mélatonine, halopéridol) ne réduisent pas la sévérité de la confusion et ne permettent pas de la prévenir . 

 

Par contre, une évaluation par une équipe gériatrique préopératoire ou dans les 24 heures postopératoires, permettant la mise en place et le suivi de mesures préventives spécifiques, réduit significativement le risque de confusion hospitalière chez les patients avec FH (49, 54). Les mesures recommandées  sont environnementales, favorisant l’orientation des patients dans le temps et l’espace, l’optimisation de l’hydratation, des fonctions sensorielles, une oxygénation précoce au besoin, le contrôle de la douleur, la réduction du délai opératoire, la prévention de l’immobilité, l’arrêt de médicaments confusiogènes et la prévention de la iatrogénie médicamenteuse (éviter les médicaments anticholinergiques, dont les anti- émétiques et l’halopéridol, et prévenir les effets du sevrage de benzodiazépines en particulier) .

 Ces mesures réduisent la confusion postopératoire, les troubles cognitifs résiduels en sortie d’hospitalisation. Une attention particulière doit être portée à la correction des troubles sensoriels, plus de 15 % des patients avec une FH ayant des troubles visuels (42), près de 40 % des troubles auditifs et 30 % ayant ces deux déficiences, facteurs de risque importants de confusion (57). 

Ces mesures seront d’autant plus indiquées que les patients sont à risque de confusion, et en particulier ont des troubles cognitifs sous-jacents. 

 

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1.3. Évaluer et prévenir la douleur 

 

La douleur après FH est un important facteur de risque de confusion (59). 

 Quand elle est mesurée, l’intensité de la douleur est élevée. Les infirmières jouent un rôle crucial dans l’évaluation pré et postopératoire de la douleur (61). 

 

% des patients douloureux reçoivent un antalgique aux urgences, le plus souvent un opioïde, quel que soit leur niveau cognitif

. Bien qu’une utilisation optimisée de morphine (intraveineuse, titration) n’augmente pas significativement le risque de confusion (62), l’analgésie par bloc ilio-fascial réduit plus significativement que la morphine la douleur  et, d’autant que les patients sont à risque modéré de confusion, le risque de confusion et sa durée . La combinaison d’un bloc obturateur et fémoro-cutané latéral est aussi efficace pour réduire la douleur . Certaines études testent actuellement l’intérêt de la kétamine pour traiter la douleur pré et postopératoire, de manière à réduire le risque de confusion . 

Ces données suggèrent l’intérêt d’une évaluation systématique, précoce et répétée de la douleur au service d’accueil des urgences, avec un rôle particulièrement important joué par les infirmières, utilisant des échelles adaptées aux patients, verbalisants (échelle visuelle analogique) ou non verbalisants (Facial Action Coding System (FACS) ou DOLOPLUS-2) . 

D’autant que les patients sont à risque modéré de confusion, l’intérêt d’un bloc nerveux périphérique sera discuté le plus rapidement possible, idéalement dès le service d’accueil des urgences. La morphine sera utilisée par voie veineuse et à posologie titrée en complément ou à la place du bloc nerveux quand celui-ci n’est pas réalisable. 

 

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1.4. Traiter les comorbidités sans retarder le délai chirurgical de la fracture qui doit, si possible, être inférieur à 48 heures 

 

Un délai supérieur à 48 heures entre la fracture et sa prise en charge chirurgicale représente le principal facteur de mortalité des patients, celle-ci variant entre 1,6 % et 10 % en fonction des séries . Un délai supérieur à 48 heures est associé à une mortalité accrue, indépendamment des autres facteurs de risque que représentent la provenance d’un Ehpad ou une pathologie cardiaque préexistante . 

 

Dès lors, pour les patients cliniquement stables et sans comorbidité significative, il est recommandé une prise en charge chirurgicale dans les 24 à 48 heures suivant la FH, la plupart des études ayant montré que raccourcir le délai dans ce laps de temps permettait de réduire significativement la mortalité , la durée de séjour, la douleur et les complications hospitalières, réduisant le risque d’infection périprothétique, d’infection urinaire et pulmonaire, d’escarres, de pathologies cardio-vasculaires (37) l’anxiété et le risque de confusion . Réduire le délai chirurgical à moins de 24 heures ne s’accompagne pas d’une amélioration supplémentaire du pronostic . 

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La prise d’antivitamine K, qui peut être neutralisée par 20 UI/kg de concentré en complexe pro-thrombinique . 

 la prise d’antiagrégants plaquettaires, qu’il s’agisse d’aspirine ou de clopidogrel, ne doit pas faire différer la chirurgie. 

La prise d’anticoagulants directs (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) retarde le moment de la chirurgie en l’absence actuellement d’antidote, à l’exception de l’Idarucizumab pour le Dabigatran (96). 

 

Pour les patients ayant des situations pathologiques instables, ayant donc un risque accru de décès hospitalier (insuffisance rénale, pneumopathie, sepsis, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire) (73, 97), il est plus prudent d’évaluer le rapport bénéfice/risque de la chirurgie au cas par cas (24).Cependant, ce sous-groupe de patients est celui qui bénéficiait le plus d’un délai optimal opératoire pour réduire la mortalité (98).

 

Le NICE propose d’identifier et traiter les comorbidités corrigeables immédiatement de manière à différer le moins possible la chirurgie. Il recommande de rechercher et prendre en charge tout particulièrement l’infection aiguë pulmonaire ou une exacerbation de bronchite chronique, un diabète non contrôlé, une insuffisance cardiaque, fréquemment observée chez ces patients (30 % des cas) (42) une arythmie ou une ischémie cardiaque corrigeables (14), ces facteurs étant fréquents puisque pourvoyeurs de chute et de fracture . 

On estime qu’en France ou au Royaume-Uni (89, 101), environ la moitié des patients sont opérés après 48 heures. Si ce délai opératoire s’explique pour moitié par la situation médicale des patients, l’autre moitié est liée à des difficultés organisationnelles , suggérant d’optimiser les organisations pour réduire significativement les délais opératoires (7, 89, 102) (concept dénommé « fast track emergency unit »). 

Ces données recommandent la mise en place d’une organisation hospitalière permettant que le délai entre la FH et la chirurgie soit autant que possible inférieur à 48 heures. 

 

1.5. Traiter l’anémie 

 

Le niveau d’hémoglobine (Hb) préopératoire est un facteur de risque de décès dans les 30 jours suivant une FH . 

Chez les patients ayant un antécédent ou des facteurs de risque de pathologies cardio-vasculaires, un programme de transfusion restrictif (transfusion si l’Hb est < 8 g/100 mL ou en cas de mauvaise tolérance clinique de l’anémie selon le clinicien) a le même pronostic, en réduisant le nombre de transfusions, qu’un programme de transfusion libéral (maintien d’un taux d’Hb à 10 g/100 mL) . 

Viser un objectif à 10 g/100 ml au moins pour l’Hb ne réduit pas l’incidence de la confusion postopératoire (104). 

 

Malgré ces données en faveur d’un régime restrictif, certaines études apportent des données discordantes dans des populations sélectionnées en faveur d’un régime libéral pour les patients autonomes (106) et pour les patients résidant en Ehpad (107). 

La transfusion pourrait être associée à un risque infectieux accru (pulmonaire et urinaire) (87). 

La compression pneumatique de la zone opératoire ne réduit pas les besoins transfusionnels (108). 

Ces données suggèrent qu’une transfusion ne sera proposée que chez les patients ayant un taux d’Hb < 8 g/100 mL ou en cas d’anémie considérée comme mal tolérée par le clinicien (douleur thoracique considérée comme cardiaque, insuffisance angineuse, tachycardie non expliquée ou hypotension ne répondant pas au remplissage). 

 

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1.6. Antibioprophylaxie 

 

Après une FH, la première cause de décès à 30 jours est la pneumopathie et la troisième cause le sepsis (l’atteinte coronarienne est la deuxième cause) . 

Une prophylaxie antibiotique réduit le risque d’infection profonde du site opératoire de 60 %, d’infection superficielle du site opératoire, d’infections respiratoire et urinaire. L’effet de doses répétées n’a pas montré d’effet supérieur à une administration unique d’antibiotiques. 

Cependant, cette antibioprophylaxie peut s’accompagner elle-même d’effets indésirables (candidose en particulier) , qui devront être systématiquement recherchés en postopératoire. 

La Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) a émis des recommandations sur l’antibioprophylaxie en chirurgie . 

 

 

1.7. Évaluer la fragilité physique des patients 

 

Chez les patients ayant une FH, une sarcopénie est présente chez 71 % d’entre-eux . 

Une force de contraction isométrique faible (113) les troubles de la marche, la dépendance dans les activités de la vie quotidienne, la dénutrition (poids faible) , les comorbidités  dont les troubles cognitifs  et l’institutionnalisation  sont des prédicteurs de mauvaise récupération fonctionnelle, à la marche en particulier, et de décès après FH . 

Ces données suggèrent de repérer le plus rapidement possible les patients ayant ces facteurs de mauvais pronostic et de recourir à une évaluation gérontologique, ces patients relevant d’une prise en charge multifactorielle, ciblée et personnalisée à des fins d’optimisation de la récupération fonctionnelle.

 

 

 

2. Mesures recommandées après la chirurgie de hanche

 

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 2.1. Correction de l’anémie 

 

Après FH, chez des patients n’ayant ni inflammation ni hypo ou hyperferritinémie préopératoire, une supplémentation de 4 semaines à raison de 200 mg de fer oral en comprimés 3 fois/j améliore significativement le taux d’hémoglobine (de 0,76 g/100 mL), sans induire d’effet secondaire . 

Ces données suggèrent qu’en l’absence de contre-indication, une supplémentation en fer peut être utile chez les sujets anémiques en postopératoire, en vérifiant que le traitement n’induise pas de constipation. 

 

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2.2. Optimisation de l’hydratation postopératoire et prise en charge de l’hyponatrémie 

 

L’insuffisance rénale postopératoire est l’une des principales causes de décès hospitalier après FH . L’optimisation de l’hydratation n’apporte pas la preuve de son efficacité à améliorer le pronostic des patients après intervention pour FH mais réduit la durée du séjour hospitalier (122). 

L’hyponatrémie est un facteur de risque de FH  et, après FH, un facteur de risque de séjour prolongé postopératoire  L’hyponatrémie après FH est volontiers iatrogène (antidépresseurs, inhibiteurs de la pompe à protons) . 

Ces données suggèrent d’optimiser l’hydratation et prévenir l’hyponatrémie avant et après chirurgie d’une FH.

 

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 2.3. Thromboprophylaxie 

 

L’amélioration du pronostic observée à l’hôpital chez les patients opérés d’une FH s’explique en partie par l’amélioration de la prévention de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) postopératoire (25). 

Une prévention de la MTE est recommandée pendant 30 à 35 jours après la chirurgie d’une FH. 

Cette prévention comporte la prescription en première intention d’une héparine de bas poids moléculaire qui réduit significativement la mortalité postopératoire et réduit l’incidence d’environ 50 % des complications thromboemboliques. 

 

Ces données suggèrent qu’en l’absence de contre-indication, les patients souffrant d’une fracture de hanche doivent bénéficier d’une prévention de la maladie veineuse thromboembolique pendant 30 à 35 jours, utilisant une héparine de bas poids moléculaire en première intention et une contention veineuse élastique intermittente au moins 18 heures par jour. 

 

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2.4. Prévention de l’ischémie cardiaque postopératoire 

 

L’état prothrombotique induit par la chirurgie augmente significativement le risque de thrombose veineuse mais aussi artérielle (risque d’infarctus du myocarde et de thrombose de stent). Ainsi, la pathologie coronarienne aiguë explique près d’un tiers des décès à 30 jours après FH, le plus souvent chez des patients ayant des antécédents cardiaques (73, 97), et un quart des décès à 6 mois (25). 

 

Dès lors il est recommandé, sauf contre-indication, de poursuivre l’antiagrégation plaquettaire prescrite et justifiée en préopératoire, qu’il s’agisse de l’aspirine ou du clopidogrel.

 

Chez les patients stentés, le surrisque de poursuivre une biagrégation plaquettaire en cas de chirurgie non cardiaque est mal connu, le risque de saignement majeur étant accru de 0,4 à 1 % par rapport à l’aspirine seule . 

 

Chez les patients porteurs de stent nu depuis plus de 4 semaines ou de stent actif depuis plus d’un an  il est recommandé de ne laisser que l’aspirine si le risque hémorragique d’une double anti-agrégation est considéré comme élevé. 

 

Il y a dès lors trois solutions: soit laisser la double antiagrégation plaquettaire  soit mettre en place une héparine de bas poids moléculaire à visée de prévention de la MVTE et réduire l’anti-agrégation plaquettaire, bien qu’aucune preuve que cette stratégie soit efficace ne soit publiée, ce relais pouvant être effectué avec des inhibiteurs de glycoprotéine IIb/IIIa (145) soit arrêter le clopidogrel pendant toute la période périopératoire en le redébutant le plus tôt possible, avec ou sans doses de charge (128). 

 

Chez les porteurs de stent, il est recommandé que l’intervention puisse être réalisée dans un service d’orthopédie proche d’un service de cardiologie en mesure d’effectuer une intervention coronarienne percutanée 24 h/24 en cas de thrombose de stent périopératoire, l’administration de thrombolytiques étant contre-indiquée .

 

2.5. Prévention des pathologies urinaires postopératoires (infection, rétention vésicale, incontinence) 

 

Dans les suites d’une FH, l’infection urinaire représente une cause de surmortalité chez les femmes . Un sepsis génito-urinaire est observé chez 30 % des patients qui décèdent à l’hôpital après FH . 

 

Les infections urinaires sont prévenues par l’antibioprophylaxie réalisée en préopératoire ,mais également par l’utilisation du bladder scanner pour surveiller le volume du résidu post-mictionnel témoin d’une rétention urinaire débutante, plutôt que les sondages itératifs .

 

Le risque d’infection urinaire est associé à la durée du séjour hospitalier et à la durée pendant laquelle les patients ne sont pas alimentés en phase postopératoire, suggérant de réalimenter le plus précocement possible les patients pour faciliter le transit digestif et prévenir le risque infectieux urinaire . 

 

La rétention vésicale d’urines pré- et postopératoire est fréquente, présente chez 11 à 50 % des patients après FH (150, 151). Les troubles cognitifs préopératoires et la confusion postopératoire en sont des facteurs de risque (151). 

 

Dès lors, une rétention vésicale d’urines doit donc être systématiquement dépistée en phase postopératoire d’une FH, d’autant que les patients ont des troubles cognitifs (152). Cependant, la surveillance par échographie (bladder scanner) n’est pas effectuée de manière routinière dans les services de chirurgie . 

Dans les chirurgies majeures comme celles de la hanche, un cathéter intravésical est mis en place chez 86 % des patients, et est encore présent chez 30 à 50 % des patients après 48 heures  et chez un tiers des patients sortant de chirurgie orthopédique (153). 

 

Or la présence d’un cathéter intravésical pendant plus de 72 heures représente un facteur de risque significatif d’infection du tractus urinaire et de réhospitalisation pour infection du tractus urinaire (153), de rétention vésicale d’urines avec difficulté de sevrage de la sonde (151), de sepsis postopératoire (154), de confusion, de trouble cognitif durant le séjour, et un facteur de risque de perte fonctionnelle, de mortalité et d’admission en Ehpad à 12 mois .

 

Il est donc recommandé d’éviter les cathéters inutiles en utilisant des guidelines rappelant les indications et non- indications de ceux-ci, incluant une réévaluation de l’indication après 48 heures postopératoires puis toutes les 24 heures .

 Des cathétérisations intermittentes dont la fréquence est adaptée à la distension vésicale (toutes les 6 à 8 heures) sont une alternative au sondage à demeure quand celle-ci est indiquée  permettant de réduire la durée de sondage et le nombre de jours pour récupérer une vidange vésicale autonome, sans réduire le risque d’infection urinaire . 

 

Un patient sur 5 devient incontinent durant une hospitalisation pour FH. Les facteurs associés au risque de devenir incontinent sont d’être résident d’un Ehpad, d’être confus pendant l’hospitalisation, d’avoir besoin d’aides de marche avant et après l’hospitalisation (160). Toutes les mesures précédentes, visant à réduire les infections urinaires, prévenir, dépister et traiter la rétention vésicale et permettre une récupération de la vidange vésicale sont particulièrement nécessaires chez les patients les plus fragiles sur le plan cognitif et physique. 

 

 

2.6. Prévention des infections pulmonaires 

 

Après FH, la pneumonie est très fréquente, tout particulièrement chez les sujets les plus fragiles, issus d’Ehpad, touchant près de trois quarts des patients (107). La première cause de décès à 30 jours après une fracture de hanche est la pneumopathie (un tiers des décès) . Chez les patients qui décèdent à l’hôpital dans les suites chirurgicales, 50 % décèdent d’une pathologie respiratoire (

. 

Les troubles de la déglutition sont le premier facteur de risque d’infection pulmonaire pré et postopératoire. 

 

Les hommes présentent un sur-risque de décès par pneumopathie dans la suite d’une FH (23, 146). Le fait d’avoir une BPCO augmente le risque de décès à 30 jours (73). Un état général fragile, une infection non pulmonaire, une pathologie pulmonaire sous-jacente, une hypo-albuminémie témoin d’une dénutrition, et une insuffisance rénale sont des facteurs de risque d’infection pulmonaire postopératoire . 

Pour les patients venant d’Ehpad, l’un des principaux facteurs de risque de décès à 6 mois est la pneumopathie (30). 

 

L’antibioprophylaxie préopératoire réduit le risque d’infection pulmonaire postopératoire , de même que la réduction du délai opératoire .

 Une mobilisation précoce est un des éléments déterminants de la prévention des infections pulmonaires postopératoires , de même que la kinésithérapie visant à expandre les poumons chez les patients les plus à risque . Le traitement des pathologies sous-jacentes, l’insuffisance cardiaque en particulier, réduit le risque d’infection respiratoire postopératoire . 

 

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2.7. Prévention des escarres postopératoires 

 

La prévention des escarres commence en phase préopératoire et doit se poursuivre durant la phase postopératoire, avec une mobilisation précoce, une adaptation des supports, un soutien nutritionnel et une évaluation régulière du risque d’escarres par une échelle validée (échelle de Braden par exemple)  et ce d’autant que les patients ont été identifiés comme fragiles en préopératoire (venant d’Ehpad, troubles fonctionnels moteurs et comorbidités multiples avant la fracture) .

 

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2.8. Prévention et prise en charge de la confusion postopératoire 

 

Une confusion postopératoire est observée chez 20 à 40 % des patients après FH (47, 48, 50). La confusion postopératoire et sa durée sont des marqueurs de mortalité à 6 mois après FH (170). 

Outre les mesures décrites dans le paragraphe 1.2, la mobilisation précoce réduit le risque de confusion postopératoire . 

 

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2.9. Prévention, diagnostic et prise en charge de la dépression 

 

Durant l’hospitalisation pour FH, une dépression est diagnostiquée chez environ 30 % des patients , et une personne sur cinq non déprimée avant la FH le devient 8 semaines après la fracture . 

 

La présence d’une dépression avant la fracture affecte la récupération fonctionnelle , augmente le risque d’institutionnalisation et de décès , augmente le risque de troubles du comportement liés à des troubles cognitifs sous-jacents et réduit la participation à la rééducation. 

Les facteurs de risque de dépression postopératoire sont l’âge, un mauvais statut fonctionnel et une altération des fonctions cognitives . 

Le lien entre dépression et troubles cognitifs est illustré par le fait qu’une dépression ou une confusion isolée sont 

présentes chez 10 et 20 % des patients respectivement alors que 20 % des patients présentent dépression et confusion. Dans ce cas, le pronostic fonctionnel est aggravé, suggérant de dépister et prendre en charge conjointement dépression et confusion  

.En effet, la dépression, surtout si elle est associée à des troubles cognitifs, altère les effets de la rééducation pour améliorer l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne (176). 

Enfin, la dépression et un niveau éducatif bas sont des facteurs de risque d’éprouver une douleur élevée en postopératoire, suggérant d’évaluer tout spécifiquement cette condition chez les patients déprimés (177). La prise en charge de la dépression améliore la qualité de vie postopératoire (178). 

 

La prescription d’antidépresseurs doit être bien évaluée, ces médicaments étant pourvoyeurs de chute et de fracture, en particulier dans les 6 premières semaines de prescription (179). 

 

L’intervention d’une infirmière spécialisée permettant un suivi hebdomadaire pendant 3 mois des patients déprimés 

après une FH permettrait de réduire davantage le score de dépression que les traitements médicamenteux utilisés seuls et serait coût/économique favorable.

 Ce suivi permet d’évaluer la concordance entre le traitement antidépresseur et l’état thymique, le suivi d’information avec le service prescripteur, une éducation thérapeutique à propos de la dépression et de la résolution de problèmes. En outre, chez les patients indemnes de dépression après FH, une thérapie cognitivo-comportementale réduit l’incidence de symptômes dépressifs .

 

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2.10. Prévention de la dénutrition 

 

Une dénutrition protéino-énergétique (DPE) est constatée chez environ 60 % des patients ayant une FH .

 

Elle est associée à une mauvaise récupération fonctionnelle, de la marche en particulier, à une perte de masse et force musculaires et à plus de complications de décubitus (ulcères de pression, atélectasie et pneumonie) , expliquant que la DPE est un prédicteur de durée prolongée du séjour hospitalier (42). La DPE est un facteur de risque de nouvelle chute grave (99), de perte d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne (182) et de décès . 

 

La revue Cochrane de 2010 a conclu au peu de preuves qu’une supplémentation protéino-énergétique, calculée sur des formules basées sur le poids, améliore le pronostic vital et fonctionnel des patients après FH  bien que certaines études suggèrent qu’elle puisse réduire la mortalité hospitalière  ou le taux de complications postopératoires . 

Globalement, pour une supplémentation souhaitée de 40 g de protéines ou 400 calories/jour, les patients ingèrent en moyenne la moitié des suppléments nutritionnels prescrits.

 

Depuis cette méta-analyse, un certain nombre d‘études ont montré que l’association de conseils nutritionnels et d’une supplémentation protéino-énergétique pendant 3 mois après FH améliore le poids pour un coût acceptable ), réduit la durée du séjour hospitalier et le taux de complications infectieuses , améliore la qualité de vie postopératoire à 3 mois (192) et a un effet additif avec les bisphosphonates, la vitamine D et le calcium sur la densité minérale osseuse (DMO) (193), sans modifier le pronostic fonctionnel . Pour améliorer le pronostic fonctionnel (ADL, capacité à marcher), la supplémentation protéino- énergétique doit concerner les sujets les plus dénutris et être associée à une évaluation gériatrique et à une prise en charge rééducative pendant 3 mois . 

 

Un taux d’albumine bas (< 35 g/L) est un prédicteur de complication postopératoire (escarres, infection nosocomiale) et de mortalité après FH (196, 197). 

Cependant, aucune étude n’a montré que ce dosage ait un effet complémentaire à la recherche des facteurs cliniques de malnutrition protéino-énergétique et qu’en conséquence le dosage de l’albumine modifie la prise en charge. 

 

Ainsi, et bien que les preuves manquent qu’une supplémentation protéino-énergétique seule puisse modifier le pronostic des patients après FH, à l’exception d’une diminution des complications hospitalières, il est recommandé d’évaluer le statut et les apports nutritionnels des patients après FH. Chez les patients dénutris, il convient de proposer une supplémentation protéino-énergétique dans le cadre d’une prise en charge globale, gériatrique et rééducative, au mieux pour une durée de 3 mois après une FH .

 

2.11. Prévention d’une nouvelle fracture : supplémentation en vitamine D, calcium, traitement anti- ostéoporotique, protecteurs de hanche 

 

La moitié des patients ayant une FH ont un antécédent de fracture . Dans l’année suivant une FH, les patients voient leur DMO diminuer de 2 à 5 % . Une nouvelle fracture est observée chez 7 à 10 % des patients à 2 ans, le risque étant d’autant plus élevé qu’il existe des antécédents de fracture vertébrale ou du poignet . 

 

Le fait d’être une femme, de vivre en Ehpad, d’avoir une ostéoporose, des troubles de l’équilibre ou visuels, une pathologie cardiaque ou respiratoire ou des troubles cognitifs , une obésité, une HTA, un diabète, une hyper- lipidémie  est facteur de risque de seconde FH. 

 

Les mesures visant à réduire le risque de nouvelle fracture comportent : 

 

•          une supplémentation en vitamine D et calcium ; 

•          l’évaluation de l’ostéoporose et son traitement ; 

•          l’utilisation de protecteurs de hanche, en cas de risque de chutes.

2.11.1. Supplémentation en vitamine D et calcium 

 

Une déficience en vitamine D est constatée chez 50 à 60 % des patients ayant présenté une FH, profonde au point d’induire une hyperparathyroïdie chez 15 % des patients, en particulier en cas de démence évoluée ou de faible niveau fonctionnel avant la fracture ). 

Une supplémentation en vitamine D (800 UI/j) réduit le risque de chute chez les sujets institutionnalisés et chez les patients vivant à domicile carencés en vitamine D , mais ne réduit pas le risque de fracture. 

 

L’association de vitamine D (800 UI à 1 000 UI/j) et calcium (1 g/j) réduit le risque de fracture non vertébrale chez les sujets institutionnalisés et chez ceux qui ont des carences en vitamine D et en calcium vivant à domicile . 

 

Après FH, l’administration de vitamine et calcium réduit la PTH (214), améliore la DMO (214), réduit le risque de chute (214), améliore le cal osseux  et réduit la mortalité après fracture chez les patients institutionnalisés 

 

 Après une FH, une supplémentation en vitamine D (2 000 unités par jour) chez les femmes réduit de 40 % le risque de réhospitalisation (217). 

Dès lors, il est recommandé, chez les patients résidant en Ehpad et chez les sujets carencés vivant à domicile, sauf contre-indication, de proposer une supplémentation systématique en vitamine D (800-1 000 UI/j) et calcium (1 g/j) après FH, en surveillant la tolérance digestive (212) en lien avec la prise de calcium. 

 

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2.11.2. Traitement anti-ostéoporotique 

 

Après FH, les traitements anti-ostéoporotiques (hors raloxifène) combinés à une supplémentation en vitamine D et en calcium sont associés à une réduction du risque de présenter une seconde fracture, en particulier de hanche (207, 218, 219), et à une amélioration globale de la survie (59, 220). 

Cependant, seul l’acide zolédronique a montré dans une étude randomisée contre placebo qu’administré par voie 

intraveineuse à raison de 5 mg, dans les 90 jours après la chirurgie pour FH, il permettait une réduction des fractures cliniques et de la mortalité toutes causes confondues 

Le dénosumab a montré son efficacité à réduire les fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes ménopausées ostéoporotiques à risque de fracture .

 Il est remboursé en France en seconde intention, en relais des bisphosphonates ou en cas de contre-indication de ceux-ci (clairance de créatinine < 35 ml/min). Bisphosphonates et dénosumab sont contre-indiqués en cas d’hypocalcémie .

La normalisation du statut vitaminocalcique est donc nécessaire avant de mettre en place un traitement anti-ostéoporotique .

 De rares cas d’ostéonécroses de la mâchoire ont été décrits sous bisphosphonates et dénosumab. 

Dans le cadre de leur utilisation comme traitement anti-ostéoporotique l’incidence de ces événements est de l’ordre de 1/10 000 patients- année. 

Il est recommandé une évaluation de la santé buccale et un suivi dentaire régulier. 

Cela ne doit habituellement pas retarder l’introduction du traitement chez ces patients à risque imminent de nouvelle fracture. 

 

Après 2 ans de suivi, un tiers des patients continuent à prendre un traitement anti-ostéoporotique après une FH (227, 228). Le fait que la prise en charge de l’ostéoporose soit débutée dès la prise en charge hospitalière du patient avec un rendez-vous avec un spécialiste de la prise en charge de l’ostéoporose  est un facteur favorable de compliance au traitement . 

Ces données montrent l’intérêt dès la phase hospitalière de prendre contact avec un spécialiste de l’ostéoporose qui va mettre en œuvre la prise en charge de l’ostéoporose en lien avec le médecin traitant de manière à optimiser la compliance et la persistance du traitement anti-ostéoporotique, nécessaire à une efficacité antifracturaire au long cours (concept de Fracture Liaison Service). 

 

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2.11.3. Les protecteurs de hanche 

 

Les protecteurs de hanche réduisent le risque de fracture quand ils sont utilisés par des patients institutionnalisés à risque de chute. Leur observance au long cours est faible et constitue une barrière à leur utilisation à large échelle . 

Il est recommandé de proposer aux résidents d’Ehpad ayant fait une FH et gardant un risque significatif de chute le port de protecteurs de hanche à condition de mettre en place les mesures d’accompagnement permettant d’optimiser l’observance au long cours de leur port 

 

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2.12. Prévention de la constipation et du fécalome 

 

La constipation après chirurgie orthopédique est associée à une augmentation du risque d’iléus fonctionnel (232) et augmente la durée de séjour (233). 

La constipation est un problème habituel après FH, en particulier en raison de l’âge, l’immobilité, les troubles nutritionnels et la prescription d’opioïdes . Plus de deux patients sur trois développent une constipation dans les premiers jours postopératoires. 

 

Plusieurs audits ont montré que des mesures telles que la mise en place de laxatifs le jour de la chirurgie  associée à un suivi journalier du transit, la prise en charge adéquate de la douleur, recourant aux opioïdes seulement si nécessaire à la posologie minimale utile , réduisaient la constipation durant le séjour hospitalier . 

 

D’autres mesures ont montré leur efficacité à réduire la constipation après chirurgie orthopédique : un régime riche en fibres utilisant le son en particulier (241) et certains laxatifs chez les patients sous opioïdes [(methylnal- trexone (242), lubiprostone 

 

Les laxatifs seuls n’étant pas toujours efficaces, il est recommandé de prescrire le jour de la chirurgie un laxatif et de faire un suivi régulier du transit afin de mettre en place les mesures adéquates (hydratation, nutrition à base de fibres, mobilité, laxatifs en cas de constipation, en particulier induite par les opioïdes) (243), en utilisant dans ce cas avec prudence des suppléments alimentaires enrichis en calcium et en fer .

 

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2.13. Dépistage des troubles de la déglutition après chirurgie de hanche 

 

Il a été récemment observé un lien entre les troubles de la déglutition, qui s’observent chez un tiers des patients après chirurgie, dont la plupart n’étaient pas connus avant la FH (246). 

La fréquence des troubles de la déglutition, non spécifiques à la chirurgie de la FH (247), s’explique par l’utilisation récente de produits anesthésiques, l'intubation et certains médicaments (opioïdes, calcium, fer). Leur reconnaissance est importante car ces troubles exposent aux risques de déshydratation, dénutrition, fausse route et pneumonie postopératoire .

 Les patients les plus à risque sont ceux porteurs connus de troubles cognitifs et de pathologies neurologiques, en particulier d’AVC ou de maladie de Parkinson, et ceux consommant des psychotropes. 

 

Il est recommandé de repérer le plus précocement possible les patients ayant des troubles de la déglutition en s’aidant de symptômes tels qu’une voix mouillée (248), une toux à la déglutition (249), des sons anormaux à l’auscultation cervicale (250), et en utilisant le test à l’eau (251), afin de leur proposer une prise en charge adéquate. Il est aussi recommandé de transmettre l’information concernant ces troubles dans le courrier de sortie, ce qui n’est le plus souvent pas fait chez les patients quittant l’hôpital . 

 

 

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2.14. Mobilisation et rééducation précoces pour prévenir le déclin fonctionnel 

 

2.14.1. Chez les patients avec FH non sélectionnés 

 

Après une FH, les patients voient leur masse maigre baisser en moyenne de 6,5 % . Ces modifications entraînent un risque majoré de déclin fonctionnel (181), la perte de force et de puissance musculaires concernant tout particulièrement les muscles fléchisseurs et extenseurs du genou , sollicités lors d’un rétablissement après déséquilibre .

 La force des abducteurs de hanche est réduite après FH, plus encore après chirurgie de hanche, réduisant la capacité de marche 

.

 Après FH, les femmes qui ont une perte de force dans les muscles de cheville controlatérale à la fracture ont une moins bonne récupération fonctionnelle . Ces muscles représentent donc des cibles de la réadaptation fonctionnelle. 

 

Après FH, des exercices contre résistance de ces chaînes musculaires, réguliers et d’intensité suffisante, associés à des exercices aérobies chez les patients les moins fragiles, améliorent la force musculaire des membres inférieurs, la mobilité et la vitesse de marche , l’endurance (258, 261, 263), le niveau d’autonomie (263, 264), l’état de santé ressenti (263), la quantité d’activité physique effectuée (263, 265) et la qualité de vie (264). 

 

Plusieurs revues ont conclu à l’intérêt de programmes d’exercices supervisés d’intensité suffisante pour améliorer 

la récupération fonctionnelle après fracture . La rééducation post-chirurgicale associe ces exercices à raison d’une séance de 30 à 60 minutes par jour . 

 

Cependant, durant la rééducation, 12 % des patients font des chutes. Les facteurs de risque de chute sont l’âge, le sexe masculin, l’incontinence urinaire nocturne, l’utilisation d’un rollator. 

Le risque de chute augmente dans le milieu de la deuxième semaine de rééducation. Une attention particulière doit donc être portée aux sujets les plus fragiles, pour qui la rééducation améliore le plus la mobilité et restaure l’autonomie à la marche (268). 

 

Au total, il est recommandé, en accord avec les préconisations du NICE et les résultats des méta-analyses, qu’en l’absence de contre-indication chirurgicale ou médicale, les patients puissent bénéficier dans les 24 heures après la chirurgie d’une FH d’une évaluation pour mettre en place une mobilisation précoce et une rééducation multidisciplinaire . 

 

2.14.2. Chez les patients souffrant d’une démence 

 

Les facteurs significativement associés à la capacité de marche et l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne 12 mois après une FH chez des patients souffrant de démence sont la capacité de marche et l’autonomie avant la FH et une prise en charge en rééducation postopératoire adaptée (273). 

Chez des patients souffrant de démence, l’éducation des professionnels de soins (infirmières en particulier) vis-à- vis de la maladie et l’information de la famille par le personnel, le respect d’un planning de soins et de rééducation individualisés, le dépistage rapide des complications postopératoires (en particulier de la confusion et des troubles psychocomportementaux) et leur prise en charge et la réduction de l’utilisation des neuroleptiques  réduisent l’incidence des complications postopératoires (infection urinaire, confusion, problèmes nutritionnels, chutes à 4 mois), favorisent le retour à domicile (276) et permettent une meilleure reprise de performance de marche et une meilleure récupération de l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne . Le bénéfice obtenu est identique pour les patients ayant une démence légère à modérée . Une étude récente de 2017 montre que dans une unité de soins gériatriques postopératoires de type UPOG, les patients déments opérés d’une FH ont le même pronostic de mortalité et de capacité de marche à 6 mois postopératoires que les patients non déments . 

Ces données plaident pour une prise en charge postopératoire d’une FH des patients ayant des troubles cognitifs dans des unités spécialisées, avec une architecture adaptée, disposant de médecins et paramédicaux formés aux soins spécifiques dédiés à cette population. 

 

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2.15. Préparation de la sortie du service de chirurgie 

 

Pour les patients les plus autonomes avant la chirurgie, un retour le plus rapide possible (au mieux 48 heures après la chirurgie) associé à des soins de rééducation au domicile a le même résultat sur l’autonomie que les soins effectués en structure de rééducation. Les patients retournés précocement au domicile auraient même une meilleure confiance en eux pour éviter les chutes  et nécessitent moins d’aide à 1 an après fracture (280). 

 

Le NICE recommande de proposer une sortie de l’hôpital le plus rapidement possible après la chirurgie, la décision 

étant multidisciplinaire, en accord avec la famille, et ceci dès que le patient est médicalement stable, a des fonctions cognitives suffisantes pour participer à la rééducation, et est capable de se transférer, et de se mobiliser sur de courtes distances . 

 

En complément de la recommandation précédente, les patients ne répondant pas aux conditions permettant un retour rapide dans le lieu de vie antérieur devront être adressés dans une structure adaptée pour poursuivre les soins de suite et de réadaptation . 

 

En outre, il est recommandé d’évaluer le plus précocement possible l’environnement humain et matériel du lieu de 

vie, un bon support social étant associé à une meilleure récupération de la marche et une augmentation de la chance de retourner au domicile . 

 

 

3. Mesures recommandées après la prise en charge hospitalière  

 

3.1. Rééducation 

 

Au domicile, la poursuite d’exercices supervisés, le plus souvent par un kinésithérapeute pendant 1 mois (283), 3 mois (284), par un ergothérapeute (285, 286) ou sans supervision mais avec des instructions (217), continue à améliorer la performance physique (264) et l’autonomie des patients (285) , réduit le besoin de soins à domicile (285, 286) , améliore la confiance pour effectuer les activités du quotidien et les activités physiques effectuées au quotidien, la qualité de vie (286) et la satisfaction des patients (283, 287). Cette reprise de confiance est importante, la réduction de la peur de tomber étant associée à une réduction de l’anxiété et à une amélioration de l’estime de soi (288) après FH. 

Les programmes de rééducation proposés en sortie d’hospitalisation comportent le plus souvent 2 séances de 30 à 60 minutes par semaine  pendant 10  à 12 semaines , la récupération de l’équilibre et de la marche pouvant se poursuivre jusqu’à 9 mois après la fracture . 

L’association de cette rééducation à domicile à une supplémentation en vitamine D (2 000 unités par jour) réduit l’incidence des chutes et des réhospitalisations après FH (217). 

L’intensité de la rééducation doit être suffisante et suffisamment longue sinon elle n’est pas efficace . Un programme comprenant des exercices augmentant les amplitudes articulaires, de cheville en particulier, des exercices d’intensité progressivement croissante contre résistance et d’équilibre pendant 9 mois améliore l’autonomie fonctionnelle davantage qu’une rééducation de moindre intensité . 

La prise en charge par le kinésithérapeute et/ou l’ergothérapeute permet d’optimiser les aides de marche, la plupart des patients n’ayant aucun conseil dans ce domaine après leur retour au domicile après FH . 

Les approches psychosociales après retour au domicile (approches cognitivo-comportementales, coaching, visites au domicile par une infirmière) n’ont pas jusqu’alors montré une réelle efficacité à modifier le pronostic après FH (292). 

 

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4. Intérêt de la prise en charge orthogériatrique des patients  après fracture de  hanche 

 

4.1. Intérêt d’une prise en charge orthogériatrique avec mise en place de plusieurs des préconisations précédentes 

 

Après FH, une prise en charge gériatrique périopératoire suivie d’une intervention multidisciplinaire, en unité de soins aigus gériatriques  ou non, permettant de mettre en place plusieurs des mesures précédentes, réduit la durée de séjour hospitalier (81), le nombre de complications postopératoires (thrombose veineuse profonde, escarres, infection du site opératoire, infection du tractus urinaire, dépression) , le taux d’institutionnalisation  et le taux de mortalité (7, 28, 297-299), améliore la flexion de hanche, l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne, la récupération de la marche, la qualité de vie, réduit l’incidence des chutes, la peur de tomber ,le taux de réhospitalisations à 6 mois (7) et préserve les fonctions cognitives des patients (278). 

 

Des données et les conclusions des recommandations du NICE (14) incitent à recommander d’accueillir les patients admis pour FH dans des unités de soins proposant une approche multidisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, équipe gériatrique) de manière à réduire le délai chirurgical, débuter précocement la rééducation et organiser le retour dans le lieu de résidence antérieur en lien avec les services et les partenaires du maintien à domicile. À ce titre, les infirmiers jouent un rôle majeur pour évaluer et prévenir les complications hospitalières des patients (61). 

 

4.2. Organisation de la prise en charge orthogériatrique 

 

On recense quatre types d’organisation orthogériatrique : 

•          l’unité d’orthopédie conventionnelle avec appel si nécessaire à une équipe locale mobile de gériatrie ; 

•          l’unité d’orthopédie avec la visite quotidienne de l’unité mobile de gériatrie ; 

•          l’unité d’orthopédie avec un gériatre intégré dans l’organisation de l’unité ; 

•          la prise en charge des patients dans une unité de gériatrie avec intervention au sein de cette unité des chirurgiens et anesthésistes. 

• 
  Il apparaît difficile aujourd’hui d’identifier parmi ces quatre d’organisations celle apportant les meilleurs bénéfices pour les patients 
  L’étude de Prestmo et al. (Lancet 2015) est la première à démontrer dans une étude randomisée, avec un effectif important de patients, que la dernière organisation,  suggérant que ce type d’organisation est à privilégier (7).

 

 

5. Conclusion 

 

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La FH ne doit plus être considérée comme un problème exclusivement chirurgical et anesthésique.

 L’amélioration du pronostic des patients nécessite une prise en charge coordonnée, multidisciplinaire, incluant, outre les compétences chirurgicales et anesthésiques, des compétences médicales et paramédicales, gériatriques et de réadaptation à mettre en œuvre à toutes les phases de prise en charge, de manière à prévenir les complications hospitalières et optimiser la récupération fonctionnelle. 

 

Cette prise en charge orthogériatrique doit se développer pour améliorer le pronostic des patients après FH. Cette mise au point à laquelle plusieurs sociétés savantes ont participé représente le support de recommandations françaises pour une meilleure prise en charge des patients après FH.