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Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France. Un fumeur régulier sur deux mourra d’une maladie liée au tabac. La lutte contre le tabagisme est une priorité de santé publique. La HAS propose des modalités de prise en charge et met à disposition des outils afin d’aider les professionnels à repérer les patients fumeurs et à les accompagner dans le sevrage tabagique. Explications d’Estelle Lavie* du service des bonnes pratiques professionnelles à la HAS.

Quels sont les bénéfices de l’arrêt du tabagisme ?

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Arrêter de fumer réduit la mortalité, surtout celle liée aux maladies cardiovasculaires et au cancer broncho-pulmonaire. Le bénéfice existe quel que soit l’âge du patient au moment de l’arrêt. Ainsi, un patient qui cesse de fumer à 40 ans augmente son espérance de vie de 7 ans, à 50 ans, il l’améliore de 4 ans… Le repérage systématique des fumeurs est donc capital. Tous les patients devraient être interrogés sur leur éventuelle consommation de tabac afin de pouvoir bénéficier d’une aide au sevrage.

Comment aider le patient à arrêter de fumer ?

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Dès qu’un fumeur est identifié, il est primordial de l’inciter à arrêter. Ce simple conseil d'arrêt, donné par un professionnel de santé, augmente considérablement ses chances d’arrêter de fumer. La motivation du patient est ensuite évaluée. 
L’attitude médicale dépendra du degré d’ambivalence du patient par rapport à son tabagisme. 
Il est important de prévoir des consultations régulières spécifiquement consacrées à la prise en charge de l’arrêt du tabac. 
L'accompagnement et le soutien psychologique sont la base de la prise en charge. Si le patient est dépendant, un traitement nicotinique de substitution (TNS) est proposé. Il soulage les symptômes de sevrage, réduit l’envie de fumer et prévient les rechutes.

Comment évaluer la dépendance d’un patient ?

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L’addiction se définit comme la perte de la liberté de s’abstenir. Un patient est considéré dépendant s’il présente un des trois critères suivants :
1. il a rechuté après une tentative d’arrêt ; 
2. il continue à fumer malgré les conséquences tangibles sur sa santé (infarctus, BPCO, cancer...) ou les risques encourus dans certaines situations spécifiques (intervention chirurgicale, grossesse…) ; 
3. il craint sans cesse d’être à court de tabac. Des tests permettent d’évaluer le niveau de dépendance (Fagerström).

Comment évaluer la motivation d’un patient à arrêter ?

• La motivation peut être évaluée par exemple à l’aide du modèle de Prochaska et DiClemente. Il présume que les fumeurs passent par 5 étapes pour arrêter :
• pré-intention : le sujet fumeur n’a pas encore envisagé d’arrêter ;
• intention : il pense à arrêter mais est encore ambivalent ;
• décision : il prend la décision d’arrêter de fumer et élabore une stratégie d’arrêt ; 
• action : il est activement engagé dans le changement : il arrête de fumer ;
• maintien : il a recouvré sa liberté face à la dépendance mais reconnait qu’il doit demeurer vigilant pour éviter une rechute.

Quelles sont les méthodes proposées pour accompagner le sevrage tabagique ?

Un fumeur aura plus de chances d’arrêter s’il est accompagné par un professionnel : médecin, infirmier, psychologue... La prise en charge repose sur l’accompagnement et le soutien psychologique, le médecin traitant étant l’acteur clé pour l’assurer. 
Pour les patients dépendants, les TNS sont indiqués en première intention.
D’autres outils ont une efficacité démontrée :
• l’entretien motivationnel (vise à susciter puis à soutenir la motivation au changement) ;
• les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) (nécessitent une formation spécifique) ; 
• le soutien téléphonique (ligne Tabac info service : 3989) ; 
• les outils d’autosupport (site tabac-info-service.fr).

Comment éviter les rechutes ?

Une fois l’arrêt instauré, la prise en charge vise à prévenir les rechutes qui sont fréquentes car la dépendance persiste après l’arrêt. Elles peuvent être dues à une dose insuffisante de TNS, des troubles anxio-dépressifs, une prise de poids, etc. Des stratégies sont élaborées pour prévenir les risques. Chaque situation incitant le patient à fumer est analysée, le « faux pas » dédramatisé et le patient déculpabilisé et averti que les rechutes font partie du processus d’arrêt.

Quid des autres traitements et méthodes ?

La varénicline et le bupropion sont des médicaments de seconde intention dans la stratégie de prise en charge réservée aux sujets fortement dépendants.
Le bénéfice de l’activité physique, de l’acupuncture ou de l’hypnothérapie n’a pas été prouvé mais ces approches ne présentent pas de risque et ne sont pas contre-indiquées. En cas d’échec, le patient pourra recourir aux méthodes dont l’efficacité est avérée.
À l’heure actuelle, il n’est pas possible de recommander les cigarettes électroniques dans le sevrage tabagique en raison de l’insuffisance de données sur leur efficacité et leur innocuité à long terme. 
Si un fumeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés et choisit d’utiliser la cigarette électronique, il sera informé qu’elle n’est pas un traitement actuellement validé, mais que les substances qu’elle contient sont supposées moins dangereuses que celles contenues dans le tabac. Son utilisation ne sera pas déconseillée mais le patient sera accompagné dans sa démarche d’arrêt ou de réduction du tabagisme.

La réduction et l’arrêt temporaire de la consommation ont-ils un intérêt ?

La réduction peut être une étape intermédiaire pour le

s patients qui ne sont pas prêts à arrêter. Elle peut permettre d’atteindre l’abstinence si elle est accompagnée et associée à des TNS. 
L’arrêt temporaire justifie une aide spécifique. Il est recommandé lors d’une grossesse ou d’une intervention chirurgicale pour réduire les risques obstétricaux ou péri-opératoires. Cela peut constituer un levier pour une démarche d’arrêt ultérieure. 
 

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS 

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•  Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours, reco2clics, recommandations, argumentaire scientifique et outils.

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